Inzulinkezelés 2-es típusú cukorbetegségben – Cél a szövődmények megelőzése

A világszerte járványszerűen terjedő, részben a helytelen életmóddal, részben örökletes tényezőkkel magyarázható 2-es típusú cukorbetegség diétával, mozgással, testsúlycsökkentéssel és tablettákkal sokáig jól kezelhető; mivel itt nem inzulinhiányról, hanem főleg az inzulinhatás csökkenéséről, inzulinrezisztenciáról van szó. Emellett azért már a kezdeti stádiumban is megfigyelhető inzulin-elválasztási zavar. Mindenkinél előfordulhatnak olyan „stresszhelyzetek”, amelyek átmenti jelentős vércukor-emelkedéssel járhatnak és rövid időre inzulinkezelést kell alkalmazni. Az évek múlásával a betegek egy részében a tablettás kezelés már nem eléggé hatékony, a hasnyálmirigy inzulintermelése kimerül, és a normális vércukorszint biztosítása érdekében végleges inzulinkezelés bevezetése válik szükségessé.

Együtt erősebbek vagyunk 2010–2013 • Páciensoktatási program felnőtt cukorbetegeknek

Átmeneti inzulinkezelés

A 2-es típusú cukorbetegség felfedezésekor gyakran előfordul az, hogy a vércukor igen magas, és úgy tűnik, hogy a beteg nem reagál a diétára és a tablettás kezelésre. Ezt nevezzük glukóztoxicitásnak, magyarra fordítva talán „cukormérgeződés” lehetne a legjobb kifejezés erre az állapotra. Ilyenkor a tartósan magas vércukor leblokkolja a hasnyálmirigyet és meggátolja a saját inzulin termelődését. Ha ebben az esetben, néhány napig, maximum néhány hétig inzulinkezelést kap a beteg, normalizálódik a vércukorszintje, a hasnyálmirigy „magához tér”, reagálni kezd a tablettákra. A későbbiekben az inzulin elhagyható, és megfelelő életmód és tablettás kezelés mellett a beteg hosszú évekig egyensúlyban lehet.

Súlyosabb fertőzések, például tüdőgyulladás kialakulásakor, a korábban tablettával jól beállított beteg vércukorszintje emelkedik. Az emelkedő vércukor pedig hátráltatja a fertőzés gyógyulását, ami további vércukor-emelkedést von maga után. A mielőbbi gyógyulás érdekében ilyenkor is inzulinkezelést kell bevezetni. Ha a vércukor-emelkedést kiváltó betegség elmúlt, a korábbi tablettás kezelési módra vissza lehet térni.

Ha tablettával kezelt cukorbetegnél nagyobb műtétet terveznek, akkor is átmenetileg inzulinra állítják. A műtéti stressz ugyanis előre kiszámíthatóan jelentősen emeli a vércukorértéket. Inzulinkezeléssel ez jól kivédhető. A normális vércukor csökkenti a műtéti szövődményeket, segíti a sebgyógyulást, tehát az inzulinadást minimum a teljes sebgyógyulásig kell folytatni.

Van néhány olyan egyéb betegségekben alkalmazott gyógyszer, például az igen erős gyulladáscsökkentő szintetikus mellékvesekéreg-hormonok (szteroidok), amelyek alkalmazása átmeneti inzulinkezelést igénylő jelentős vércukor-emelkedéssel járhat.

A terhességet tervező, korábban egyébként tablettával jól egyensúlyban lévő 2-es típusú cukorbeteg nőket mindig intenzív inzulinkezelésre kell állítani, és ezt a kezelési módot a terhesség után is folytatni kell, amíg a kismama szoptat. Egyrészt, mert nincs olyan tablettánk, amelyről bizonyított lenne, hogy terhességben biztonságosan adható, másrészt, mert terhesség alatt teljesen normális vércukorértéket kell biztosítani a magzat és az anya védelmében.

Végleges inzulinkezelés

Inzulinkezelést akkor vezetünk be véglegesen 2-es típusú cukorbetegeinknél, amikor korrekt diéta, megfelelő életmód és többféle tabletta adása mellett sem biztosítható a jó szénhidrát-anyagcsere. Vagyis, ha a vércukorátlagot mutató HbA1c ismételten 7-7,5 százalék feletti, és a betegnek nincsenek már diétás vagy életmódi tartalékai. Hangsúlyoznám, az inzulin nem a diéta helyett van! Az inzulin, szemben az 1-es típussal, nem a beteg életben tartásához, hanem a hosszú távú jobb szénhidrát-anyagcsere eléréséhez, vagyis a szövődmények megelőzéséhez szükséges.

„Mindent megteszek! Csak inzulint ne!”– mondják sokszor a betegek. Ha tényleg mindent megtett a beteg, de még mindig magasabbak a vércukorértékei, a megfelelő időben elkezdett inzulinkezelés hosszú távon a legjobb megoldás a szövődmények elkerülésére.

Bevezető inzulinkezelési formák

Ha tablettás kezelés mellett rendszeresen csak a reggeli vércukor magasabb, akkor átmenetileg megkísérelhető, a korábbi tabletták megtartása mellett, az este, egy alkalommal adott hagyományos közepes vagy hosszú hatású analóg (bázis) inzulin adása. Ez a kezelési mód blokkolja a máj éjszakai cukortermelését, normalizálja az éhomi vércukrot. A hagyományos közepes hatású inzulin jelenleg térítésmentesen rendelhető, míg a hosszú hatású analóg inzulinokért 50 százalékos térítési díjat kell fizetni.

Mindkét fajta inzulin beadása nagyon egyszerű a hozzávaló tollak segítségével. Az esti bázisinzulin önmagában általában csak rövid távon hatékony, tehát többnyire ideiglenes megoldást jelent. Előbb-utóbb szükség van valamelyik komplett kezelési forma bevezetésére.

Jóval ritkább eset az, hogy tablettás kezelés mellett rendszeresen csak az étkezés utáni vércukor a magasabb és a reggeli vércukor teljesen normális. Ilyenkor a főétkezés előtti gyors hatású inzulinadás lehet az átmeneti megoldás.

Keverék inzulinok naponta kétszer vagy háromszor

Akiknek fix napirendje van és fizikai aktivitása is nagyjából minden nap egyforma, azoknak ajánlható a naponta kétszeri hagyományos keverék inzulinnal való kezelés. A hagyományos keverék inzulinok 15–50 százalék gyors hatású és 85–50 százalék közepes hatású (NPH) inzulint tartalmaznak. Az így kezelt betegeknek napjában ötször-hatszor meghatározott időpontban kell étkezniük, és ilyenkor mindig egy meghatározott szénhidrát-mennyiséget kell elfogyasztaniuk. Gyakori, hogy keverék inzulin napi kétszeri adása mellett az ebéd utáni vércukorértékek magasabbak, ilyenkor jön szóba a napi háromszori, a főétkezések előtt adott, analóg keverék inzulin adása. Az analóg keverékekben ultragyors hatású inzulin van a közepes hatású bázis mellett, ezért az inzulinbeadás után azonnal lehet étkezni és általában napi háromszori étkezés elegendő.

Intenzív inzulinkezelési formák

Ha végleges inzulinkezelésben gondolkodunk, és arra biztosan szükség van, 2-es típusban is a legmegfelelőbb az úgynevezett intenzív inzulinkezelés. Ez naponta háromszor, a főétkezés előtti gyors vagy ultragyors, valamint este egyszer közepes vagy hosszú hatású inzulin adását jelenti. Ez a kezelési mód hasonlít legjobban a szervezet saját inzulinelválasztásához, csak kicsit megfordul a sorrend.

Az egészséges szervezet az étkezés után inzulint termel, a cukorbeteg pedig tudja, hogy étkezni fog, és gyors hatású inzulint ad főétkezés előtt a vércukor-emelkedés megakadályozására. A lefekvés előtt adott bázisinzulin a szervezet éjszakai folyamatos inzulinelválasztását pótolja és meggátolja az éjszakai, reggeli vércukor-emelkedést. A négyszeri szúrás soknak tűnhet, de higgyék el, hogy ez a módszer az, amely a betegnek a legnagyobb szabadságot adja, és emellett ezzel érhető el a legjobb vércukorérték is tartósan.

A jól képzett cukorbeteg bizonyos határok között változtathatja a főétkezések időpontját és dönthet az étkezés előtt beadott gyors hatású inzulin mennyiségéről az étkezés szénhidráttartalmának, a tervezett fizikai aktivitásának figyelembevételével. Intenzív inzulinkezelés bevezetése után a tabletták többsége elhagyható. Azonban, hacsak nincs ellenjavallata, 2-es típusban az inzulin mellett a metformin-tabletta szedése élethossziglan folytatandó. Miért van szükség az inzulinkezelés mellett még a metforminra is? Mert segíti a maradék saját inzulin hatását, tehát kevesebb inzulin adása szükséges. Emellett a metforminról kimutatott, hogy csökkenti a 2-es típusú diabéteszben gyakran előforduló szív- és érrendszeri betegségek gyakoriságát, és talán a daganatos megbetegedésre való hajlamot is. Háromszori vagy ötszöri étkezés? Hagyományos vagy analóg inzulin? Ezeket mindig egyénileg kell eldönteni, figyelembe véve a beteg életmódját, napirendjét, fizikai aktivitását és testsúlyát.

Dr. Strényer Ferenc

belgyógyász, kardiológus, diabetológus
Petz Aladár Egyetemi Oktató Kórház, Győr

A CEOSZ DiabPONT továbbképző program szakértője